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探寻反保险欺诈机制建设规律

与其他很多工作一样,反保险欺诈机制优劣是关系此项工作成败和效率的决定性因素。构建科学的反保险欺诈机制,意义重大,有利于提高保险公司的经营能力,有利于保护保险消费者的合法权益,改善保险行业自身经营绩效,有利于发挥保险行业参与社会治理、提高保障功能。

前事不忘后事之师。运用唯物辩证法的观点和方法,通过对已经通过法院判决、公安侦查完结的典型保险欺诈案件的研究,能够为构建科学的反保险欺诈机制提供有益的启示。

本文以201612月安徽某地法院审理的以杨某为主犯团伙保险欺诈案件(以下简称“案例一”)、今年6月青岛公安部门侦查的以宫某为主犯的保险欺诈案件(以下简称“案例二”),从作案主体、手段、信息对称性等角度进行分析,试图勾勒出保险欺诈案件的发案规律,试图总结反保险欺诈机制的建设规律。

一是主体监守自盗。在两个典型案例中,主犯均具有保险从业经历,案例一中主犯杨某至少有两年保险从业经历,其作案使用的机动车由自己代理的保险公司承保;案例二中主犯宫某更是具有十年以上的保险行业从业经历。丰富的保险从业经历,使其熟知保险理赔流程。二是打通关键节点。两个典型案件中,都存在、需要伪造交通事故责任认定书、医院诊断证明和病历档案,案例一中,交通事故责任认定书由曾从事公安局辅警的人员伪造或者篡改,索赔需要的病例由医院医生伪造;案例二中,不光存在伪造车牌问题,同时存在伪造病例、事故证明情形。三是司法处罚偏低。案例一中,判决书认定,杨某实施保险诈骗,得逞金额在356万元左右,减掉分给参与的医生等人后,实际获利金额远远高于罚金金额20万元。四是关键信息错位。在实施保险欺诈过程中,杨某等人伪造交通事故责任认定书是非常关键的一项环节,如果交警出具的交通事故责任认定书能够实时共享于保险行业,完全可能扼杀一部分保险欺诈行为继续进行,完全有可能避免将保险欺诈行为酿成刑事案件,再保送到刑侦部门侦查。五是利用保险工具。两个案例中,进行诈骗的险种是意外伤害保险和机动车辆保险中的损失险。诈骗分子之所以选择这两个险种,也是经过深思熟虑的。

整理公开资料显示,伴随着保监会、公安部联合下发打击保险欺诈案件文件的下发,从2013年起全国各地陆续建设了反保险欺诈中心或者类似的机构,揭开了我国打击车险欺诈新的一页。

从行业天然定位看,保险行业是经营风险的行业,对于保险标的物的风险识别、风险定价、风险管控、风险处置等保险经营的关键环节,其中信息对称性是至关重要的。一些保险欺诈案件的发生是因为信息不对称导致,之所以造成信息不对称,固然有保险公司相关工作人员业务技能的因素,也有业务人员职业道德的因素。所以,研究建立反保险欺诈机制,从另一个角度看,就是要完善保险公司的经营流程,就是要尽可能完善保险业的发展环境,就是要提高全社会的治理能力。

当然,反保险欺诈工作的确不是一件轻而易举的事情,需要方方面面探索、坚持。针对保险欺诈案件发现难、侦破难问题,运用唯物辩证法,首先要从保险行业内部进行反思,通过加强改革用工制度、改良业务流程、改进管理手段等多条措施,最大限度地减少保险欺诈案件的发生。其次,从保险欺诈防范的角度看,有必要打通保险行业与医院、交警以及相关管理机构之间信息交换的壁垒,打通在医疗系统内部不同医疗机构之间、公安机关内部交警、刑警之间信息交换的壁垒。

在建设反保险欺诈机制方面,在总结经验、吸取教训的基础上,以完善保险公司经营为横轴,以优化保险行业发展环境和提高社会治理水平为纵轴,建立合理的坐标体系,构建横向到边、纵向到底的网络。

愿景中的反保险欺诈机制,要建立科学的坐标体系,横线以畅通、共享保险行业内部信息为主线,打通同一保险公司法人机构内部与保险行业信息“壁垒”,尽快实现只要一个身份证号能够查询到所有投保、理赔信息,实现只要一个车牌号就能够查询到有投保记录以来的投保、理赔信息。同时,规范保险业务流程。例如,针对保险欺诈中的车险欺诈问题,如果说在投保环节计算车损险保费时,对投保车辆价值进行公允作价,就一定会在很大程度上消除车险欺诈的隐患。

愿景中的反保险欺诈机制,建立的纵向坐标就是实现保险业和相关行业信息交换,重点是医疗机构、交通管理机构信息交换。当前,保险欺诈案件中涉及车辆和人伤的占到很高比例,纵向到底的信息交换机制,如果交警部门推广电子车牌措施,不但提高了对车辆本身、遵守交通行为的有效管理,并将在一定范围内、通过一定方式与保险行业共享,一定会大幅度降低保险欺诈案件的发生。

保险是社会治理的一种手段,是一种规避风险的机制。此种手段发挥程度如何,是保险行业在自身经营的问题,但是也在一定程度上反映了社会治理的有效性。通过建立科学有效的反保险欺诈机制,促进了保险行业经营,减少风险事故发生数量,降低风险事故发生程度,营造良好的生产和生存环境。

(来源:中国保险报 2017628日) 


添加日期:2017/6/29
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